米マサチューセッツ総合病院（MGH）において、遺伝子編集されたブタ腎臓のヒトへの初めての移植が行われ、手術を受けた62歳のRick Slaymanさんが、術後わずか2週間で退院し自宅に戻った。Slaymanさんは、「長い体験の中で最も良好な健康状態である本日、病院を退院できる今、これは私が待ち望んでいた瞬間だ。私に起きたことは現実であって、人生で最も幸せな瞬間の一つである。生活の質（QOL）に影響を与えてきた透析の負担から解放され、家族、友人、愛する人たちと再び時間を過ごせることに興奮している。私に祝福を送ってくれた人たち、特に腎臓移植を待っているほかの患者たちに感謝したいと思う。今日という日は私だけでなく、彼らにとっても新たな始まりの日だ」と、MGH発のリリースで述べている。　Slaymanさんの考え方には専門家も同意を表している。その1人である米国における臓器移植仲介機関（United Network for Organ Sharing；UNOS）のDavid Klassen氏は、「まだ成すべきことはたくさん残されている。しかし、今回の移植治療の成功により、今後より多くの患者にメリットがもたらされる可能性は高いと言える」と述べている。　Slaymanさんが受けた治療は、ヒト以外の動物の臓器を移植に用いる「異種移植」という治療法。異なる動物の臓器をそのまま移植したのでは激しい拒絶反応が起きるため、治療として成立しない。しかし、ドナーとなる動物の遺伝子を編集することでヒトとの適合性を高めるという技術が進歩してきており、今回もその技術が用いられた。MGHの医師らの話では、遺伝子編集されたブタからの臓器移植は過去に2回行われ、いずれも退院に至らなかったが、Slaymanさんの新しい腎臓は血液から老廃物を除去して尿を作り続けているという。　医師らによると、Slaymanさんに移植された腎臓は、ヒトにとって有害なブタの遺伝子を除去し、ヒトにとって有益な遺伝子を加えるという69の遺伝子編集が加えられたとのことだ。また、ブタのレトロウイルスを不活化することで、移植後の感染のリスクを取り除いたとしている。　Slaymanさんは長年にわたり2型糖尿病と高血圧を抱えている。2018年12月にヒトのドナーから腎臓移植を受けたが、5年後にその臓器が機能不全に陥り、2023年5月に透析を再開。それ以降、透析に起因する合併症のため入退院を繰り返していた。　UNOSによると米国の臓器移植待機患者は10万人以上に上り、ドナー臓器不足により毎日約17人が亡くなっているという。そして、移植待機患者が最も多い臓器は腎臓とのことだ。MGHのLeonardo Riella氏も、「当院だけでも腎臓移植の待機リストは1,400人を超える。それらの患者の中には、残念ながら移植待機中に亡くなったり、移植を受けられないほど重篤な状態に陥ってしまったりする人もいる」と解説。そして「私は、異種移植が臓器不足の危機に対する有望な解決策であると強く確信している」としている。　医師らの説明によると、Slaymanさんに対する異種移植は、米食品医薬品局（FDA）が、ほかの治療選択肢のない重篤な状態の患者に対する人道的見地から許可された。また、拒絶反応を抑制するために、tegoprubartとravulizumabという新しい免疫抑制薬が用いられた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の後遺症のある患者に対する運動は、制限ではなくむしろ励行すべきであることを示唆するデータが報告された。カロリンスカ研究所（スウェーデン）のAndrea Tryfonos氏らの研究によるもので、詳細は「JAMA Network Open」に4月4日掲載された。　COVID-19急性期以降にも遷延する後遺症（post-COVID condition；PCC）のある状態での運動は、倦怠感の悪化や筋肉痛などを来しやすいことが知られている。そのため、「世界保健機関（WHO）などはPCC患者への運動を積極的には推奨していない」と、論文の筆頭著者であるTryfonos氏は解説。しかし、運動を控えることで筋肉量や筋力が低下して、状態がより悪化してしまうことも考えられる。そこで同氏らは、PCC患者では運動が本当に悪影響を及ぼすのかを確認する研究を行った。　この研究は、COVID-19罹患後3カ月以上にわたり何らかの症状のある非入院PCC患者31人（平均年齢46.6±10.0歳、女性77％、有症状期間21.6±9.2カ月）と、年齢・性別が一致する対照群31人を対象とする、無作為化クロスオーバー試験として実施された。研究参加者に対して、高強度インターバルトレーニング（HIIT）、中強度持久トレーニング（MICT）、筋力トレーニング（ST）という3種類の運動負荷試験を、試行順序を無作為化して行った。各運動負荷試験の前後および48時間後に、ビジュアルアナログスケール（VAS）を用いて疲労感を把握。また、血液検査、心肺機能検査、神経生理学的検査、筋力測定、筋生検なども実施した。　解析の結果、PCC群は日常における中～高強度運動の時間が対照群よりも43％少なく（P＝0.001）、ベースライン（運動負荷試験前）の最大酸素摂取量が21％低下しており（P＜0.001）、等尺性膝伸展筋力も有意に低かった（P＝0.02）。また、PCC群のうち神経生理学的検査を施行した29人中18人（62％）で、ミオパシー（筋肉組織の異常）の所見が観察された。　運動負荷試験では、その前後および48時間後という全ての時点において、PCC群は対照群よりも多くの症状を報告した。しかし、運動後の疲労感の変化の差は有意水準未満だった（HIITはP＝0.08、MICTはP＝0.09、STはP＝0.49）。　これらの結果についてTryfonos氏は、「PCC患者は体力と筋力が低下していた。しかしこれは、COVID-19の罹患とその後の活動性の低下の双方が原因と考えられる。2年近くも症状が続き、運動を避けていたのだから、身体活動のパフォーマンスが低下していたのは驚くにあたらない。一方、われわれの研究結果は、PCC患者では運動負荷前に多くの症状を訴えていたにもかかわらず、運動による症状の変化は対照群と差がなかった。つまり、運動が悪影響を及ぼすようなことはなかった」とまとめている。　同氏は研究結果に基づき、「PCCを理由に運動を控えるべきではなく、症状を観察しながら好みの運動を適切なレベルで開始し、徐々に強度を高めるように推奨すべきではないか」と提案している。

　世界的な高齢化が拍車をかけ、がんの患者数は増加の一途をたどり、2050年までに3500万人に達するだろうとの予測が、米国がん協会（ACS）が「CA: A Cancer Journal for Clinicians」に4月4日発表した「Global Cancer Statistics 2022」の中で示された。この報告書によると、2022年には世界で推定2000万人が新たにがんの診断を受け、970万人ががんにより死亡したという。報告書の共著者である、ACSがんサーベイランス上級主任科学者であるHyuna Sung氏は、「2050年までに予測されるこのがん患者数の増加は、現在の罹患率が変わらないと仮定した場合、人口の高齢化と増加のみに起因するものだ」と説明している。　Sung氏は、「不健康なライフスタイルの選択もまた、新たながん患者の発生に関与し続けるだろう。注目すべきは、不健康な食事、運動不足、多量のアルコール摂取、喫煙などのがんの主要なリスク因子を有する人が世界中で増加していることだ。大規模な介入を施さない限り、将来のがんによる負担を増大させる可能性が高い」とACSのニュースリリースの中で述べている。　2022年において世界中で最も診断数が多かったがんは肺がんの約250万人（全がん症例の12.4％）であり、次いで、女性での乳がん（11.6％）、大腸がん（9.6％）、前立腺がん（7.3％）、胃がん（4.9％）の順だった。肺がんは、がんによる死亡の原因としても最も多く、2022年には180万人（がんによる死亡者の18.7％）が肺がんにより死亡していた。肺がんの次には、大腸がん（9.3％）、肝臓がん（7.8％）、女性での乳がん（6.9％）、胃がん（6.8％）による死亡者が多かった。新規罹患者数と死亡者数が最も多かったがんは、男性では肺がん、女性では乳がんだった。　女性では、2022年には毎日約1,800人が子宮頸がんに罹患し、約1,000人が同がんにより死亡していた。研究グループは、子宮頸がんは予防可能ながんであり、事実上、全ての子宮頸がんはHPV（ヒトパピローマウイルス）によって引き起こされているにもかかわらず、世界でのHPVワクチンの接種率はわずか15％だと指摘している。接種率には中央・南アジアでの1％からオーストラリア・ニュージーランドでの86％までの幅がある。同様に、世界での子宮頸がんの検診受診率も36％と低い。子宮頸がんは、サハラ以南のアフリカとラテンアメリカの37カ国の女性のがんによる死因の第1位であり、エスワティニ、ザンビア、マラウイ、ジンバブエ、タンザニアでの罹患率（10万人当たり65〜96人）は米国の罹患率（10万人当たり6人）の10倍から16倍であるという。　さらに報告書では、低所得国においては早期発見・早期治療サービスが不十分なため、がんの罹患者数が少ないにもかかわらず、がんによる死亡率は高いことが指摘されている。例えば、エチオピアでは、乳がんの罹患率は米国と比べて60％も低い（10万人当たり40人対60人）一方で、乳がんによる死亡率は米国の2倍（10万人当たり24人対12人）である。　報告書の上席著者で、ACSのサーベイランスと健康の公平性に関する科学分野でバイスプレジデントを務めるAhmedin Jemal氏は、「世界のがんによる死亡の半分以上は予防可能だ。がん予防は最も費用対効果が高く、持続可能ながん対策である。例えば、禁煙だけで、がんによる死亡者の4人に1人、つまり年間約260万人の死亡を防ぐことができる」と話している。　一方、ACSの最高経営責任者（CEO）であるKaren Knudsen氏は、「世界のがん負担を理解することは、全ての人ががんを予防し、がんが発見され、がん治療を受け、生存する機会を確保するために極めて重要である」と述べている。

　指がベタベタしていたり、鼻水が出ていたりといった小さな子どもにありがちな様子はかわいらしい。しかし、60歳以上の人にとって、未就学児との接触は、危険な肺炎を引き起こす可能性のある細菌である肺炎レンサ球菌（Streptococcus pneumoniae、以下、肺炎球菌）の主要な感染経路となり得る可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。米イェール大学公衆衛生大学院のAnne Wyllie氏らによるこの研究結果は、欧州臨床微生物・感染症学会議（ECCMID 2024、4月27〜30日、スペイン・バルセロナ）で発表予定。　肺炎球菌は耳や副鼻腔の感染症のほか、肺炎や敗血症、髄膜炎などのより重篤な感染症の主要な原因菌である。米疾病対策センター（CDC）によると、米国では毎年、肺炎球菌感染症により15万件の入院が発生しており、その多くは高齢者である。肺炎球菌は、子ども（特に5歳未満）における肺炎の主要な原因菌であり、また、成人の市中肺炎の10〜30％の原因菌でもある。さらにCDCは、肺炎球菌が定着した無症候性のキャリアーの割合は、成人では5〜10％であるのに対し、学齢期の子どもでは20〜60％に上ると推定している。　Wyllie氏らは、秋から冬にかけての肺炎球菌の流行期（2020/2021シーズンと2021/2022シーズン）に、若年者の同居者がいない93世帯から60歳以上の成人183人（平均年齢70歳、女性51％、白人85％）を試験に登録し、世帯内での肺炎球菌の伝播について検討した。対象者は、2週間ごとに6回にわたって唾液検体を提出し、社会的な行動や健康に関する質問票に回答していた。　1,088点の唾液検体を定量PCR検査で分析したところ、52点（4.8％）の検体で肺炎球菌の存在が確認され、183人中28人（15％）の対象者は、いずれかの時点で肺炎球菌を保有していたことが明らかになった。肺炎球菌保有の点有病率は、子どもと接触していない高齢者（1.6％）と比べて、子どもと毎日/数日おきに接触していた高齢者（10％）では6倍も高かった。また、唾液検体採取前2週間以内に子どもと接触したことを報告した対象者での肺炎球菌保有の点有病率は、5歳未満の子どもと接触した人（14.8％）と5〜9歳の子どもと接触した人（14.1％）で特に高く、10歳以上の子どもと接触した人では8.3％だった。　Wyllie氏は、「われわれの研究では、世帯によっては、複数の唾液検体で肺炎球菌陽性が確認されたケースや、夫婦そろって同時に肺炎球菌陽性であったケースも認められたが、成人から成人への感染を示す明確なエビデンスは見つからなかった」と述べている。そして、「この研究で示唆されたのは、肺炎球菌陽性者が最も多いのは、幼い子どもと接触する機会の多い高齢者だということだ」と付言している。　高齢者での細菌性肺炎罹患リスクを下げるには、ワクチン接種が有効だ。Wyllie氏らは、子どもが定期的に肺炎球菌結合型ワクチン（PCV）を接種するようになって以降ほどなくして、子どもの肺炎罹患率が90％以上減少したことを指摘している。もちろん、ワクチンは高齢者に対しても保護作用を持つ。同氏は、「成人用肺炎球菌ワクチン接種の主な利点は、全国的な小児用ワクチン接種プログラムの成功にもかかわらず、ワクチンが標的とする肺炎球菌株の一部を今現在も保有し、他人に感染させる可能性のある子どもに曝露する高齢者を直接保護できることだ」とECCMIDのニュースリリースの中で述べている。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

アメリカで牛の感染例が多発鳥インフルエンザは「基本的に哺乳類への感染は起こりにくい」が定説ですが、それを覆すような報告が増えています。とくに哺乳類への感染例が増えてきており、このままだとヒトに感染が広がるのでは…とこの数年懸念され続けています。感染症法で2類感染症になっている鳥インフルエンザはH5N1（高病原性）およびH7N9（低病原性）の2つで、これ以外は4類感染症となっています。現在問題になっているのは、もっぱらH5N1のほうです。米国の農場で、3月下旬に牛での鳥インフルエンザ発生が発表されて以来、コロラド州、アイダホ州、カンザス州、ミシガン州、ニューメキシコ州、ノースカロライナ州、サウスダコタ州、オハイオ州、テキサス州の9州・33酪農場で鳥インフルエンザが検出されており、H5N1の影が静かに広がりつつあります。罹患した牛は、明らかに見た目の悪い乳を出すため、ウイルス性乳腺炎になっていたことが推察されます。問題は、罹患牛に濃厚接触した後に症状が発現して検査が陽性になったヒトが1人発生したことです。現在も、感染のリスクがある監視例が複数例いるとのことです。もし労働者たちの複数が鳥インフルエンザになると、ちょっと怖いですね。米国疾病予防管理センター（CDC）ではもっぱら米国の農場のニュースが話題ですが、世界的にヒトへの感染例が多いのはカンボジアです。直近4ヵ月におけるヒトへのH5N1例のうち、米国とベトナムが1例ずつなのに対して、カンボジアではすでに5例という状況です1）。ヒト感染例への治療法はある？H5N1インフルエンザは、感染した鳥の羽やフンを吸入することで、発症する可能性があります。感染予防のためには、新型コロナが発見された当初のように、フルPPEの中でもガッチリめにガードする必要があります（図）。私たち医療従事者は今のところH5N1と対峙する可能性はまだ低いですが、2類感染症であることは頭の片隅に入れておくほうがよさそうです。画像を拡大する図. H5N1の感染予防（CDCサイト2）より引用）2024年3月までのデータによると、全世界でH5N1のヒト感染例887例のうち462例（52.1％）が死亡しています3）。中国の研究では、入院例における致死率はH7N9で36％（95％信頼区間[CI]：26～45）、H5N1で70％（95％CI：56～83）とされています4）。毒性が高い理由として、鳥インフルエンザが季節性インフルエンザと比較して、ウイルス量が多く、治癒までの経過が長いからではないかと考えられています。もちろん、軽症例は同定されていないと思われますので、実際の致死率はこれよりも低いと予想されます。ヒトに感染した場合、オセルタミビル（商品名：タミフル）などのノイラミニダーゼ阻害薬に加えて、バロキサビル マルボキシル（商品名：ゾフルーザ）の感受性にも問題はないとされています。現在、曝露後予防としてオセルタミビルがもっぱら使用されている状況です。200を超える検体のうち1つで感受性が低下する変異が認められたとされていますが、現時点では大勢に影響はなさそうです。参考文献・参考サイト1）CDC. Avian Influenza A(H5N1) U.S. Situation Update and CDC Activities2）CDC. Updated Interim Recommendations for Worker Protection and Use of Personal Protective Equipment (PPE) to Reduce Exposure to Novel Influenza A Viruses Associated with Disease in Humans3）厚生労働省. 鳥インフルエンザA（H5N1）について4）Cowling BJ, et al. Comparative epidemiology of human infections with avian influenza A H7N9 and H5N1 viruses in China: a population-based study of laboratory-confirmed cases. Lancet. 2013 Jul 13;382(9887):129-37.

　腸内で酪酸産生菌が10％増えるごとに、感染症による入院リスクが14〜25％低下することが、オランダとフィンランドの大規模コホートを対象にした研究で明らかになった。アムステルダム大学医療センター（オランダ）のRobert Kullberg氏らによるこの研究結果は、欧州臨床微生物学・感染症学会（ECCMID 2024、4月27〜30日、スペイン・バルセロナ）で発表予定。　酪酸は、ビフィズス菌や乳酸菌などの「善玉」の腸内細菌が食物繊維を分解・発酵させる際に産生される短鎖脂肪酸の一種である。米クリーブランド・クリニックの説明によると、酪酸は大腸の細胞が必要とするエネルギーの大部分（約70％）を供給しており、消化器系の健康に重要な役割を果たしているという。　重症の感染症による入院患者において腸内細菌叢に変化が生じることは珍しくなく、また、前臨床モデルでは、好気性の酪酸産生菌が全身感染症に対して保護効果を持つことが示されている。酪酸産生菌は入院患者では減少していることが多く、またこれらの菌は感染症以外の腸疾患に対しても保護効果を持つ可能性が考えられることから、これまで酪酸産生菌に焦点を当てた研究が実施されてきている。しかし、腸内細菌叢が大きく変化することで重症感染症に罹患しやすくなるのかについては、明確になっていない。　今回の研究では、総計1万699人から成るオランダとフィンランドの2つの大規模コホート（オランダコホート4,248人、フィンランドコホート6,451人）を対象に、ベースライン時の腸内細菌叢とその後の感染症関連の入院リスクとの関連が検討された。試験参加者の便サンプルを用いて腸内細菌のDNAシーケンス解析を行い、腸内細菌叢の組成や多様性、酪酸産生菌の相対存在量を評価した。さらに、国の登録データを用いて、便サンプルの採取から5〜7年間の追跡期間中に生じた感染症による入院または死亡について調査した。　追跡期間中に総計602人の参加者（オランダコホート152人、フィンランドコホート450人）が感染症（多くは市中肺炎）により入院または死亡していた。腸内細菌叢と感染症リスクとの関連を検討したところ、腸内細菌叢の中に占める酪酸産生菌の量が10％増えるごとに感染症による入院リスクは、オランダコホートでは25％、フィンランドコホートでは14％低下することが明らかになった。このような結果は、人口統計学的属性やライフスタイル、抗菌薬曝露や併存疾患で調整して解析しても変わらなかった。　こうした結果を受けてKullberg氏は、「ヨーロッパの2つの独立したコホートを用いたこの研究で、腸内細菌叢の組成、特に酪酸産生菌の定着は、一般集団の感染症による入院予防と関連していることが示された」と結論付けている。　研究グループは、「今後の研究では、腸内細菌叢を調整することで重症感染症のリスクを低減できるかどうかを検討する必要がある」と述べている。ただ残念なことに、酪酸産生菌は酸素を嫌う嫌気性細菌であるため、これらの貴重な細菌を腸内に取り込むことは困難であるという。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

子宮頸がん、どの年齢層で多い？⚫ 日本では20〜40代の女性を中心に毎年約1万人が新たに子宮頸がんと診断され、年間約3,000人が亡くなっています⚫ 主に性交渉によるHPV（ヒトパピローマウイルス）感染が原因となります⚫ 多くの女性が人生で一度はHPVウイルスに感染する可能性があると言われており、感染したからといって必ずがんになるわけではありませんが、誰でもなる可能性のあるがんです3025罹患率（人口10万対）20151050出典：国立がん研究センター「知ってくださいヒトパピローマウイルス（HPV）と子宮頸がんのこと」国立がん研究センターがん情報サービス「がん統計」（全国がん登録）2019年データCopyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　揚げ物はウエストを太くするだけでなく、脳にも悪影響を及ぼす可能性のあることが、ラットを用いた実験で示唆された。使用済みのゴマ油やヒマワリ油とともに餌を与え続けたラットでは肝臓や大腸に問題が生じ、その結果、脳の健康にも影響が及ぶことが明らかになった。タミル・ナードゥ中央大学（インド）のKathiresan Shanmugam氏は、「使用済みの油が脳の健康に及ぼす影響は、油を摂取したラットだけでなく、その子どもにも認められた」と述べている。この研究結果は、米国生化学・分子生物学会議（ASBMB 2024、3月23〜26日、米サンアントニオ）で発表された。　Shanmugam氏は、「高温で食べ物を揚げる調理法はいくつかの代謝疾患と関連付けられているが、揚げ油の摂取と健康への有害な影響に関する長期的な研究は実施されていない。われわれの知る限り、長期にわたる使用済み油の摂取が第一世代の子孫の神経変性を増加させるという報告は初めてだ」と話している。　研究グループは、食品は油で揚げることによりカロリーが大幅に増加する上に、再利用された揚げ油は、天然の抗酸化物質や健康上の利点の多くを失う一方、有害な化合物を増加させることが多いと説明する。今回、Shanmugam氏らは、揚げ油の長期にわたる摂取の影響を調べるため、雌の実験用ラットを30日にわたって、標準的な餌を与える群、未使用のゴマ油またはヒマワリ油0.1mLと標準的な餌を与える群、加熱使用済みのゴマ油またはヒマワリ油0.1mLと標準的な餌を食べる群の5群に分けた。餌の影響は、最初の子孫（第一世代）まで追跡された。　その結果、加熱使用済みのゴマ油またはヒマワリ油を摂取した群ではその他の群に比べて、総コレステロール、LDLコレステロール、およびTAG（トリアシルグリセロール）の値が有意に増加し、肝機能検査では、AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）値とALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）値の有意な上昇が認められた。また、これらの群では、炎症マーカーのHs-CRP（高感度C反応性タンパク質）値とLDH（乳酸脱水素酵素）値が有意に上昇し、RT-PCR検査では、抗酸化物質遺伝子SOD（スーパーオキシドディスムターゼ）とGPX（グルタチオンペルオキシダーゼ）の発現が有意に増加していることも示された。さらに、肝臓および大腸の組織学的解析では、加熱使用済みのゴマ油またはヒマワリ油を摂取した群では細胞構造に有意な損傷が見られた。ダメージを受けた大腸では、特定の細菌から放出される毒素であるエンドトキシンやリポ多糖に変化が生じ、「その結果、肝臓の脂質代謝が著しく変化し、重要な脳のオメガ-3脂肪酸であるDHAの輸送が減少し、これにより、これらのラットとその子孫では、神経変性が引き起こされた」とShanmugam氏は説明している。　Shanmugam氏は、「これらの結果は、使用済みの油の再利用が、肝臓・腸・脳の間の結合に影響を及ぼす可能性を示唆している」と述べている。ただし研究グループは、「これは初期の研究結果であり、動物実験の結果がヒトにも当てはまるとは限らない」と強調している。　研究グループは次の段階として、揚げ物の摂取がアルツハイマー病やパーキンソン病のような脳の病気、不安やうつ病のような気分障害に及ぼす潜在的な影響について研究したいと考えている。また、「これらの結果は、腸内細菌叢と脳の関係に関する新たな研究実施の可能性につながるものでもある」との見方を示している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行期において、自宅や介護施設での脳卒中や心筋梗塞などの循環器疾患による死亡が増加し、2023年末時点でも循環器疾患による死亡のトレンドが減少していないことが、白十字会白十字病院 脳血管内科の入江 克実氏らの研究グループによる解析で明らかになった。本研究は、4月12～14日に開催された第121回日本内科学会総会・講演会の一般演題プレナリーセッションにて、入江氏が発表した。　入江氏によると、国内での総死亡数の推移データにおいて、2023年末時点でもCOVID-19流行前と比べて超過死亡は増加しているという。COVID-19の5類移行後はピークアウトしつつあるが、2023年では12万人ほどの超過死亡が見込まれ、その主な死因としてCOVID-19や循環器疾患の増加が認められる。しかし、2017～22年度のDPC対象病院における循環器疾患死亡数の推移データによると、死亡数が大きく増加している傾向は認められない。そのため本研究では、同時期の病院外での循環器疾患による死亡の推移を検討した。　本研究では、政府統計e-Stat人口動態統計を用い、死亡場所別に2013～22年の総死亡数と循環器疾患死亡数を抽出した。死亡場所は、病院/診療所、介護施設/老人ホーム、自宅に分類した。主な疾患ごとにCOVID-19拡大前（2013～19年）の死亡数から回帰直線を求め、2020年以降の推計値を算出し、実測値との差分を超過死亡とした。都道府県別にも同様の抽出を行い、COVID-19前後で自宅死亡数とその増減率を比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・総死亡の死亡場所について、2013～19年までは病院/診療所、介護施設/老人ホーム、自宅のいずれも±3％内で、死亡数の推移に大きな変化はみられない。しかし、コロナ拡大後、病院外では死亡数が増加し続け、2022年の超過死亡率は、自宅では35％、介護施設/老人ホームでは23％に増加していた。一方、病院/診療所では、2020～21年に－5％まで一過性の減少を示したが、2022年には元のトレンドに戻った。・脳梗塞による死亡では、2013～19年の病院、介護施設、自宅のいずれも±6％内だが、COVID-19拡大後の2022年の超過死亡率は、自宅ではとくに顕著に48％に増加し、介護施設では13％、病院では7％に増加していた。・脳出血による死亡では、2013～19年の病院、介護施設、自宅のいずれも±5％内だが、2022年の超過死亡率は、自宅では13％、介護施設では17％に増加していた。一方、病院では2020～21年では－5％まで減少し、2022年では－2％であった。・心筋梗塞による死亡では、2013～19年の病院、介護施設、自宅のいずれも±3％内だが、2022年の超過死亡率は、病院で16％まで増加し、他の疾患とは異なる傾向が認められた。介護施設では23％、自宅では12％と病院外の死亡も増加している。・心不全による死亡では、2013～19年ではいずれの場所でも±7％内だが、2022年の超過死亡率は、自宅では33％、介護施設では12％に増加していた。病院では2020～21年に一過性の減少を示し、2022年には元のトレンドに戻った。・都道府県別にみた脳卒中による自宅死亡数では、COVID-19前後の変化に地域差が見られ、とくに大阪府（30％増）と群馬県（30％増）での自宅死亡率が増加していた。・都道府県別にみた心疾患による自宅死亡数では、とくに福岡県（61％増）と神奈川県（38％増）での自宅死亡率が増加していた。　入江氏は本結果について、「コロナ流行期における循環器疾患による病院外死亡数の増加は、サージキャパシティの不足によるものなのか、病院との連携による在宅看取りが進んでいるためなのか、地域ごとに医療逼迫の振り返りをする必要がある。なお、本研究は2022年までのデータを示しているが、2023年11月までのデータから推計しても、死亡率はいまだに高いと予想されている。コロナに関連するフレイルへの対応に加えて、脳梗塞に対しては頭打ちとなっているDOAC処方への対策、心筋梗塞に対してはPCI介入の遅れについての検証など、コロナ禍での診療抑制の影響が残っていないか再検討が望ましい」と述べた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）よりもインフルエンザの方が、神経疾患により病院で治療を受ける可能性の高いことが、COVID-19またはインフルエンザにより入院した患者を追跡した新たな研究で明らかになった。米ミシガン大学アナーバー校のBrian Callaghan氏らによるこの研究結果は、「Neurology」に3月20日掲載された。Callaghan氏は、「われわれが予測していた通りの結果ではなかったが、COVID-19で入院しても、インフルエンザで入院した場合と比べて、一般的な神経疾患に対する治療が増えるわけではないことが分かった点では心強い結果だった」と同大学のニュースリリースの中で述べている。　この研究では、世界的な健康に関する研究ネットワーク（TriNetX）のデータを用いて、COVID-19による入院患者とインフルエンザによる入院患者のその後1年間での神経学的診断に関わる受診について比較した。対象は、2020年4月1日から11月15日の間にCOVID-19により入院した18歳以上の患者と、2016年から2019年の間にインフルエンザにより入院した18歳以上の患者がそれぞれ7万7,272人ずつで、転帰の対象とした神経疾患は、片頭痛、てんかん、脳卒中、ニューロパチー（末梢神経障害）、運動障害、認知症の6種類だった。　その結果、上記6種類の疾患に対する治療を受けたCOVID-19患者とインフルエンザ患者の割合は、片頭痛で2.0％と3.2％、てんかんで1.6％と2.1％、脳卒中で2.0％と2.4％、ニューロパチーで1.9％と3.6％、運動障害で1.5％と2.5％、認知症で2.0％と2.3％であり、治療が必要になった患者は、前者の方が後者よりも少ないことが明らかになった。年齢や性別など影響を与える因子で調整して解析した結果、COVID-19患者で入院後に神経疾患により治療が必要になるリスクは、インフルエンザ患者よりも、片頭痛で35％、てんかんで22％、脳卒中で10％、ニューロパチーで44％、運動障害で36％、認知症で7％低いことが示された。罹患後1年間で6種類の神経疾患のいずれかの新規診断を受けたのは、COVID-19患者で2.8％であったのに対し、インフルエンザ患者では4.9％に上った。　論文の筆頭著者である米イェール大学神経学分野のAdam de Havenon氏は、「今や大半の米国成人がCOVID-19への罹患を経験済みであることを考えると、新型コロナウイルスが神経系に与える影響は、他の呼吸器系ウイルスと同様だと分かったことは朗報だ」と話し、「神経学的治療へのアクセスはすでに限定的であるが、COVID-19罹患後に神経学的治療が劇的に増加するのなら、そのアクセスはさらに縮小される可能性が懸念されていたからだ」と理由を説明している。　一方でCallaghan氏は、「この研究ではCOVID-19の罹患後症状（long COVID）に関連した転帰については検討していないこと、また、われわれの結果がlong COVID患者では神経学的症状を抱える人が多いことを示した先行研究の結果に必ずしも対立するものではないことに留意することは重要だ」と述べて慎重な解釈を求めている。　また、Callaghan氏とde Havenon氏の両氏は、この研究で使用されたデータは、米国を代表するサンプルではないため、得られた知見が米国の全てのCOVID-19罹患経験者に当てはまるとは限らないことを、米国神経学会（AAN）のニュースリリースの中で強調している。なお本研究は、AANから資金援助を受けて実施された。

　米国・保健指標評価研究所（IHME）のSchumacher氏を中心とするGlobal Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2021（GBD-21と略記）の研究グループは、1950年から2021年までの72年間に及ぶ世界各国/地域における年齢/性差を考慮した人口動態指標に関する膨大な解析結果を発表した。GBD-21では、72年間における移住、HIV流行、紛争、飢餓、自然災害、感染症などの人口動態に対する影響を解析している。世界の総人口は1950年に25億であったものが2000年には61億、2021年には79億と著明に増加していた。世界の人口増加は2008年から2009年に最大に達し、それ以降はプラトー、2017年以降は減少傾向に転じている。本論評では、GBD-21に示された解析結果を基に、人類の人口動態に多大な影響を及ぼしたと予想される2009～10年の新型インフルエンザ（2009-H1N1）と2019年末から始まった新型コロナ（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2：SARS-CoV-2）両パンデミックの影響に焦点を絞り考察する。新型インフルエンザ・パンデミックの世界人口動態に及ぼした影響　20世紀から21世紀にかけて発生したA型インフルエンザ・パンデミックには、1918年のスペイン風邪（H1N1、致死率：2％以上）、1957年のアジア風邪（H2N2、致死率：0.8％）、1968年の香港風邪（H3N2、致死率：0.5％）、2009年の新型インフルエンザ（2009-H1N1、致死率：1.4％）が存在する。2009-H1N1は、2009年4月にメキシコと米国の国境地帯で発生したが1年半後の2010年8月には終焉した。2009-H1N1は、北米鳥H1、北米豚H1N1、ユーラシア豚H1N1、ヒトH3N2由来のRNA分節が遺伝子交雑（再融合）を起こした特異的な4種混合ウイルスである。2009-H1N1は8個のRNA分節を有するが、そのうち5個は豚由来、2個は鳥由来、1個がヒト由来であった。　GBD-21で提示された世界の人口動態データは1950年以降のものであるので、スペイン風邪を除いたアジア風邪、香港風邪、2009-H1N1によるパンデミックの世界人口動態に対する影響を解析することができる。GBD-21の解析結果を見る限り、世界の総人口、平均寿命、小児死亡率、成人死亡率などにおいて各インフルエンザ・パンデミックに一致した特異的変動を認めなかった。　2009-H1N1によるパンデミック時のPCRを中心とする検査確定致死率は1.4％であり、1950年以降に発生したインフルエンザ・パンデミックの中では最も高い。にもかかわらず、2009-H1N1が世界の人口動態に有意な影響を及ぼさなかったのは、それまでの季節性インフルエンザに対して開発された抗ウイルス薬オセルタミビル（商品名：タミフル、内服）とザナミビル（同：リレンザ、吸入）が2009-H1N1に対しても有効であったことが1つの要因と考えられる。宿主細胞内で増殖したインフルエンザが生体全体に播種するためにはウイルス表面に発現するNeuraminidase（NA）が必要であり、抗ウイルス薬はNAの作用を阻害しウイルス播種を阻止するものであった。2009-H1N1のNAはユーラシア豚由来であったが、ヒト型季節性インフルエンザに対して開発された抗ウイルス薬は2009-H1N1の播種を抑制するものであった。有効な抗ウイルス薬が存在したことが2009-H1N1の爆発的播種を阻止し、パンデミックの持続を1年半という短期間に限定できたことが2009-H1N1によるパンデミックによって世界の人口動態が著明な影響を受けなかった要因の1つであろう。本邦では2009-H1N1パンデミック時に抗ウイルス薬が臨床現場で積極的に使用され、その結果として、本邦の2009-H1N1関連致死率が先進国の中で最低に維持されたことは特記すべき事実である。　2009-H1N1パンデミックは1年半という短い期間で終焉したので、パンデミック期間中に予防ワクチンの問題が積極的に議論されることはなかった。しかしながら、2010年以降、2009-H1N1は従来のA型季節性インフルエンザであったソ連株H1N1を凌駕し季節性A型インフルエンザの主要株となった。それに伴い、2015年以降、A型の2009-H1N1株とH3N2株、B型の山形系統株とビクトリア系統株を標的とした4価ワクチンが予防ワクチンとして導入された。　上記以外に20世紀後半から21世紀にかけて高病原性鳥インフルエンザH5N1（1997年発生、致死率：60％）、高病原性鳥インフルエンザH7N9（2013年発生、致死率：30％）などが注目された時期もあったが、これらのウイルスのヒトへの感染性は低く人間界でパンデミックを惹起するものではなかった。新型コロナ・パンデミックの世界人口動態に及ぼした影響　SARS-CoV-2は、2019年末に中国・武漢から発生した野生コウモリを自然宿主とする新たなコロナウイルスである。WHOは2020年1月に世界レベルで懸念される公衆衛生上の“緊急事態宣言”を新型コロナに対して発出した。WHOの緊急事態宣言は2023年5月に解除された。すなわち、新型コロナの緊急事態宣言は新型インフルエンザのパンデミックに比べて長く、3年半持続したことになる。WHOは新型コロナ感染症に対して“パンデミック”という表現を正式には用いていないが、本論評では新型インフルエンザとの比較のため“緊急事態宣言”を“パンデミック”と置き換えて記載する。　ヒトに感染し局所的に健康被害をもたらしたコロナウイルスには、SARS-CoV-2以外に2002年のキクガシラコウモリを自然宿主とするSARS-CoV（致死率：9.6％）と2012年発生のヒトコブラクダを自然宿主とするMERS-CoV（Middle East respiratory syndrome coronavirus、致死率：34％）が存在する。しかしながら、これらのコロナウイルスのヒトへの感染性は低く、人間界でパンデミックを起こすものではなかった。　GBD-21の解析データによると、2020年と2021年の2年間における世界の推定総死亡者数は1億3,100万人、うち新型コロナに起因するものが1,590万人であった。WHOから報告されたPCRを中心とした検査確定新型コロナによる世界総死亡者数は、2024年3月の段階で704万人であり、2021年末ではこの値より有意に少ない死亡者数と考えられ、GBD-21で提出された推定値と大きく乖離していることに注意する必要がある。GBD-21の死亡者数データにはウイルス感染の確定診断がなされていない症例が含まれ、死亡者数の過大評価、逆にWHOの報告は厳密であるが故に死亡者数が過小評価されている可能性がある。両者の中間値が新型コロナによる死亡者数の真値に近いのかもしれない。　以上のようにGBD-21の報告には問題点が存在するが、本報告が提出した最も重要な知見は、2020年から2021年の2年間における5歳から25歳未満の群（小児、青少年、若年成人）の死亡率が他年度の値と同等であったのに対し、25歳以上の成人死亡率が明確に増加していたことを示した点である。以上の解析結果は、新型インフルエンザ・パンデミックとは異なり、新型コロナ・パンデミックは世界の人口動態、とくに、成人の人口動態に重要なインパクトを与えたことを意味する。　新型コロナの遺伝子変異は活発で、2020年度内は武漢原株と武漢原株のS蛋白614位のアミノ酸がアスパラギン酸（D）からグリシン（G）に変異したD614G株が中心であった。2021年にはアルファ株（英国株）、ベータ株（南アフリカ株）、ガンマ株（ブラジル株）、デルタ株（インド株）と変異/進化を繰り返し、2022年以降はオミクロン株が中心ウイルスとなった。以上の変異株はウイルスが生体細胞に侵入する際に重要なウイルスS蛋白の量的/質的に異なる遺伝子変異によって特徴付けられる。2024年現在、オミクロン株から多数の派生株が発生している（BA.1、BA.2、BA.4/5、BQ.1、BA.275、XBB.1.5など）。すなわち、GBD-21に示されたデータは武漢原株からデルタ株までの影響を示すものであり2022年以降のオミクロン株による影響は含まれていない。先進国の疫学データは、デルタ株最盛期まではウイルスの変異が進むほど新型コロナの病原性が上昇していたことを示唆している。すなわち、GBD-21に示された2020年を含む2年間における世界全体での成人死亡率の有意な上昇は、武漢原株からデルタ株に至るウイルスによってもたらされた結果である。　本邦独自のデータを基に考察すると（厚生労働省：新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード、2022年3月2日）、デルタ株時代の致死率が4.25％であったの対し、オミクロン株初期の致死率は0.13％と有意に低値であった。しかしながら、オミクロン株初期における年齢別死亡率は、30歳未満の群で低いのに対し30歳以上の群では有意に高く、GBD-21で示されたデルタ株最盛期までの傾向と一致した。オミクロン株最盛期における世界の年齢別死亡率がどのような動態を呈するかは興味深いものであり、2022年以降の世界人口動態に関する解析が待たれる。　新型コロナの変異に伴う感染性と病原性の増強は、ウイルス自体の性状変化に起因するものであることは間違いない。しかしながら、それらを修飾した因子として、抗ウイルス薬、予防ワクチンの開発遅延の問題を考慮する必要がある。人類の歴史にあって、コロナが世界的規模の健康被害をもたらしたのは2019年以降のパンデミックが初めてであった。そのため、パンデミック発症時点では新型コロナに特化した抗ウイルス薬、予防ワクチンの開発はほぼ“ゼロ”の状態であった。しかしながら、その後、多数の抗ウイルス薬、予防ワクチンが非常に短期間の間に開発が進められた。抗ウイルス薬の1剤目として、2020年5月、米国FDAはエボラ出血熱に対して開発されたRNA polymerase阻害薬レムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注）の新型コロナに対する緊急使用を承認した。2剤目として、2021年11月、英国医薬品・医療製品規制庁（MHRA）はRNA依存RNA polymerase阻害薬モルヌピラビル（同：ラゲブリオカプセル、内服）を承認した。3剤目として、2021年12月、米国FDAは3CL protease（Main protease）阻害薬であるニルマトレルビル・リトナビル（同：パキロビッドパック、内服）の緊急使用を承認した。上記3剤は、少なくとも初期のオミクロン株（BA.1、BA.2）に対しても有効であった。上記3剤に加え、本邦ではニルマトレルビル・リトナビルと同様に3CL protease阻害薬であるエンシトレルビル（同：ゾコーバ、内服）が、2022年11月、緊急使用が承認された。いずれにしろ、GBD-21のデータ集積時に使用できた主たる抗ウイルス薬はレムデシビルのみであった。　新型コロナに対する予防ワクチンも2020年初頭から大車輪で開発が進められ、遺伝子ワクチン、蛋白ワクチン、不活化ワクチンなど170種類以上のワクチンがふるいに掛けられた。それらの中で現在のオミクロン株時代にも生き残ったワクチンは2種類のmRNAワクチンであった（ファイザー社のBNT162b2系統［商品名：コミナティ系統］とモデルナ社のmRNA-1273系統［同：スパイクバックス系統］）。話を簡単にするため本邦における成人に対するmRNAワクチンについてのみ考えていくと、武漢原株対応1価ワクチンに対する厚労省の認可は2021年春、オミクロン株BA.4/5対応2価ワクチン（武漢原株＋BA.4/5）に対する認可は2022年秋、オミクロン株XBB.1.5対応1価ワクチンの認可は2023年夏であった。GBD-21に示されたデータは武漢原株対応1価ワクチンが使用された時期のものであり、デルタ株に対する予防効果は十分なものではなかった。すなわち、GBD-21のデータ集積がなされた2021年まででは、その時期の優勢株（アルファ株、ベータ株、ガンマ株、デルタ株）の強い病原性に加え、抗ウイルス薬、予防ワクチンが共に不十分であったこともデータの修飾因子として作用していた可能性を否定できない。

専門領域を踏破する小児科診療のスタンダードを強力アップデート専門分野エキスパート370名の編集・執筆による小児科主要領域350テーマから成る全訂版。他科に比べエビデンスが不足している場面に遭遇することが多い小児科診療で、ガイドラインによる科学的根拠と専門医の経験を融合させた実践的な診断・治療指針。医学・医療の進歩とともに細分化・複雑化する小児科専門30領域を正確かつ簡潔にまとめ、処方例・実践例を挙げて紹介。自施設で対応できることを見極め、他施設・他科と協働するための新しい知識とスキルを提供。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する最新ガイドライン準拠 小児科診断・治療指針 改訂第3版定価30,250円（税込）判型B5判（並製）頁数1,216頁（写真・図・表：1,200点）発行2024年4月総編集加藤 元博（東京大学 教授）ご購入はこちらご購入はこちら

　2024年4月に『成人肺炎診療ガイドライン2024』1）が発刊された。2017年版では、肺炎のカテゴリー分類を「市中肺炎（CAP）」と「院内肺炎（HAP）/医療介護関連肺炎（NHCAP）」の2つに分類したが、今回の改訂では、再び「CAP」「NHCAP」「HAP」の3つに分類された。その背景としては、NHCAPとHAPは耐性菌のリスク因子が異なるため、NHCAPとHAPを1群にすると同じエンピリック治療が推奨され、NHCAPに不要な広域抗菌治療が行われやすくなることが挙げられた。また、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行を経て、ウイルス性肺炎の項目が設定された。第64回日本呼吸器学会学術講演会において、本ガイドライン関するセッションが開催され、進藤 有一郎氏（名古屋大学医学部附属病院 呼吸器内科）がNHCAPとHAPの診断・治療のポイントや薬剤耐性（AMR）対策の取り組みについて解説した。また、ウイルス性肺炎に関して宮下 修行氏（関西医科大学 内科学第一講座 呼吸器感染症・アレルギー科）が解説した。NHCAPとHAPは耐性菌のリスク因子が異なる　NHCAPとHAPは「敗血症性ショックの有無の判断」「重症度の判断（NHCAPはA-DROPスコア、HAPはI-ROADスコアで評価）」「耐性菌リスクの判断」を行い、治療薬を決定していくという点は共通している。しかし、耐性菌のリスク因子は異なる。進藤氏は、「この違いをしっかりと認識してほしい」と語った。なお、それぞれの耐性菌リスク因子は以下のとおり。NHCAP：経腸栄養、免疫抑制状態、過去90日以内の抗菌薬使用歴、過去90日以内の入院歴、過去1年以内の耐性菌検出歴、低アルブミン血症、挿管による人工呼吸管理を要する（≒診断時に重度の呼吸不全がある）HAP：活動性の低下や歩行不能、慢性腎臓病（透析を含む）、過去90日以内の抗菌薬使用歴、ICUでの発症、敗血症/敗血症性ショック　HAPでは、「重症度が低く、耐性菌リスクが低い（リスク因子が1つ以下）場合」は狭域抗菌治療、「重症度が高い、または耐性菌リスクが高い（リスク因子が2つ以上）場合」には広域抗菌治療を行う。NHCAPでは、外来の場合はCAPに準じた外来治療を行う。また、入院の場合も非重症で耐性菌リスク因子が2つ以下であれば、CAPと類似した狭域抗菌治療を行い、重症で耐性菌リスク因子が1つ以上あるか非重症で耐性菌リスク因子が3つ以上であれば広域抗菌治療を行うという流れとなった（詳細は本ガイドラインp.54図3、p.64図3を参照されたい）。不要な広域抗菌薬の使用は依然として多い　進藤氏は、名古屋大学などの14施設で実施した肺炎患者を対象とした前向き観察研究（J-CAPTAIN study）の結果を紹介した。本研究では、CAP患者をNon-COVID-19肺炎とCOVID-19肺炎に分けて検討した。その結果、Non-COVID-19肺炎患者（1,802例）の10％にCAP抗菌薬耐性菌（β-ラクタム系薬、マクロライド系薬、フルオロキノロン系薬のすべてに低感受性と定義）が検出された。CAP抗菌薬耐性菌のリスク因子としては、過去1年以内の耐性菌検出歴、気管支拡張を来す慢性肺疾患、経腸栄養、ADL不良、呼吸不全（PaO2/FiO2≦200）が挙げられた。これらの項目は本ガイドラインのシステマティックレビューの結果と類似していたと進藤氏は語った。　また、本研究においてNon-COVID-19肺炎患者では、CAP抗菌薬耐性菌の検出がなかった患者の29.2％に広域抗菌薬が使用されていたことを紹介した。AMR対策としては、このような患者における広域抗菌薬の使用を減らしていくことが重要となると進藤氏は指摘する。CAP抗菌薬耐性菌のリスク因子が0個であった患者は、Non-COVID-19肺炎の61.2％を占め、そのうち21.8％で広域抗菌薬が使用されていた結果から、進藤氏は「AMR対策上、耐性菌リスクのない症例では広域抗菌薬の使用を控えることが重要である」と強調した。ウイルス性肺炎は想定以上に多い？　2018～20年に九州の14施設で実施された観察研究では、CAP患者の23.3％にウイルスが検出されており2）、肺炎へのウイルスの関与が注目されている。そこで、宮下氏は本ガイドラインに新たに追加されたウイルス性肺炎について、その位置付けを紹介した。　CAPは、（1）CAPとNHCAPの鑑別→（2）敗血症の有無・重症度の判断（治療場所の決定）→（3）微生物学的検査→（4）マイコプラズマ肺炎・レジオネラ肺炎の推定→（5）抗菌薬の選択といった流れで診療が行われる。この流れに合わせて、ウイルス性肺炎の特徴を考察した。　COVID-19肺炎患者の1年後の身体機能をみると、CAPと比較してNHCAPで予後が不良である3）。したがって、宮下氏は「CAPとNHCAPでは予後がまったく異なるため、治療方針を大きく変えるべきであると考える」と述べた。　本ガイドラインでは、重症度の評価をもとに治療場所を決定するが、CAPで用いられるA-DROPスコアによる評価がCOVID-19肺炎においても有用であった。ただし、COVID-19（デルタ株以前）ではA-DROPスコア1点（中等症、外来治療が可能）であっても、R（呼吸状態）の項目が1点の場合は疾患進行のリスクが高いという研究結果4,5）を紹介し、注意を促した。　前版で細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別に用いられていた鑑別表は、細菌性肺炎とマイコプラズマ肺炎の鑑別表（本ガイドラインp.32表4）に改められた。実際に、この鑑別表を非定型肺炎であるCOVID-19肺炎に当てはめると診断の感度は不十分であり、マイコプラズマ肺炎と細菌性肺炎の鑑別に用いるのが適切と考えられた。また、今回のガイドラインではレジオネラ診断予測スコアが掲載された（本ガイドラインp.33表5）。この診断スコアを用いた場合、COVID-19はいずれの株でもレジオネラ肺炎との鑑別が可能であった。　最後に、宮下氏はオミクロン株の流行後にCOVID-19肺炎において誤嚥性肺炎が増加し、誤嚥性肺炎を発症した患者の退院後の顕著な身体機能低下が認められていることに触れ、「早期診断・早期治療が重要であり、肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンに加えて新型コロナワクチンによる予防も重要であると考えている」とまとめた。

　2024年4月に『成人肺炎診療ガイドライン2024』1）が発刊された。2017年版からの約7年ぶりの改訂となる。第64回日本呼吸器学会学術講演会において、本ガイドライン関するセッションが開催され、岩永 直樹氏（長崎大学病院 呼吸器内科）が市中肺炎（CAP）に関する改訂のポイントを解説した。非定型肺炎の鑑別を大切にすることに変わりはない　CAPへの初期の広域抗菌薬投与や抗MRSA薬のエンピリックな使用は予後を改善せず、むしろ有害であるという報告がある。そのため、エンピリックな耐性菌カバーは予後を改善しない可能性がある。そこで、今回のガイドラインでは、非定型肺炎の鑑別を大切にするという方針を前版から継承し、CAPのエンピリック治療薬の考え方を示している。そこでは、外来患者や一般病棟入院患者では抗緑膿菌薬や抗MRSA薬は使用せず、これらの薬剤は重症例や免疫不全例に検討することとしている（詳細は本ガイドラインp.34図4を参照されたい）。　近年、CAPではウイルスが検出されることが多いことも報告されている2）。そのような背景から、今後は同時多項目遺伝子検査の活用が重要となってくることが考えられる。そこで、今回のガイドラインでは、多項目遺伝子検査に関するクリニカルクエスチョン（CQ）が設定された。多項目遺伝子検査は従来法と比較して原因微生物の同定率が高く（67.5％ vs.42.7％）、「行うことを弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）」とされた（CQ19）。なお、多項目遺伝子検査の対象について、岩永氏は「主にCAPがターゲットとなると考えている。とくに免疫不全例では典型的な病像を呈さないことも多いため、これらの症例に有用性があるのではないか」と意見を述べた。CAPのCQとポイント　CAPに関するCQとポイントは以下のとおり。・CAPの重症度評価の方法（CQ1）　A-DROPスコアはCURB-65スコアやPSIスコアと同等の予測能を示した。A-DROPスコアによる評価は本邦でよく用いられており、簡便であることから「A-DROPスコアによる重症度評価を弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）」となった。・注射用抗菌薬から経口抗菌薬への変更（スイッチ療法）（CQ2）　CAPに対するスイッチ療法は注射用抗菌薬の継続と比較して、同等の肺炎治癒率を示し、副作用発現頻度は有意差がないが減少傾向で、入院期間を有意に短縮した。また、医療費についてはシステマティックレビュー（SR）を実施していないが、3件の無作為化比較試験（RCT）においていずれも低下させる傾向にあった。以上から「スイッチ療法を行うことを強く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）」となった。・短期抗菌薬治療（CQ3）　CAPのアジスロマイシンによる治療とアジスロマイシンを含まない治療のいずれにおいても、短期治療（1週間以内）は標準治療（1週間超）と比較して、死亡率と肺炎治癒率に差がなかった。また、肺炎再燃率や副作用発現率も同等であった。医療費についても、SRは実施していないが、3件のRCTではいずれも低下させる傾向にあった。以上から「初期治療が有効な場合には短期治療を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）」となった。ただし多くのRCTが軽症〜中等症を対象としており、重症例、集中治療を要する症例、高齢者などは注意が必要である。・β-ラクタム系薬へのマクロライド系薬の併用（CQ4）　重症例では、β-ラクタム系薬にマクロライド系薬を併用することで死亡率と肺炎治癒率の改善が認められた。1件の観察研究でコストは増加する傾向にあったが、耐性菌発生率は変化しなかった。非重症例では、併用療法により死亡率や肺炎治癒率、入院期間、耐性菌発生率のいずれも変化しなかった。また、1件の観察研究でコストは増加する傾向にあった。以上から、「重症例では併用することを弱く推奨する、非重症例では併用しないことを弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）」となった。・抗菌薬へのステロイドの併用（CQ5）　全身性ステロイド薬投与は重症例では死亡率を低下させ、非重症例では死亡率を低下させなかった。CAP全体では、併用により肺炎治癒率は変化せず、入院期間が短縮した。以上から、「重症例では併用することを弱く推奨する、非重症例では併用しないことを弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）」となった。

当院では、中等症以上の新型コロナを現在も引き受けています。「5類感染症」に移行してからというもの、基本的には自施設で診ていただける感染症と思っていましたが、「新型コロナ陽性になりました、当院では対応は難しいので貴院にてよろしく診療お願い申し上げます」という紹介がチラホラとあります。地域で機能集約していくことはよいことだと思いますが…。しかし、いつになったら「特別な感染症」ではなくなるのか、はなはだ疑問ではあります。ところで、中等症以上の新型コロナで入院になるということは、高確率で肺炎を発症しているわけです。新型コロナ陽性者の肺炎というのは、ウイルス性肺炎だけでなく誤嚥性肺炎や二次性器質化肺炎などいろいろな可能性を考慮する必要があるわけですが、抗菌薬を使用する・しないにかかわらず、抗ウイルス薬が必要になることが多いです。錠剤の内服ができないくらい症状がつらかったり、ADLや嚥下機能が低かったりする患者さんが多いので、基本的には入院例に対しては抗ウイルス薬の点滴であるレムデシビル（商品名：ベクルリー）が適用されることになります。レムデシビル、2024年4月1日から高額になりました。厳密には、これまで自己負担割合に応じて最大9,000円の自己負担で済んでいたものが、そのままガチで負担割合をかけ算した自己負担が生じることになってしまいました。具体的には表のようになります。他の経口抗ウイルス薬と比べると、レムデシビルの点滴が一歩抜きん出ていることがおわかりかと思います。画像を拡大する表. 新型コロナ治療薬の自己負担額（2024年4月1日以降）たとえば、レムデシビルを5日間投与すると、3割負担で約9万円になります。これだと、高額療養費制度の上限に達してしまう患者さんも結構多いのではないでしょうか。自己負担額がこのくらいになる治療を、事前に説明すべきかどうかは診療科や病院によって異なるでしょう。当院では、トラブルにならないように、「4月1日から抗ウイルス薬の自己負担額が高額となっております」という説明をするよう配慮しています。

　診断後3年未満のパーキンソン病患者を対象とした糖尿病治療薬のGLP-1受容体作動薬リキシセナチド療法について、第II相のプラセボ対照無作為化二重盲検試験で、プラセボと比較して12ヵ月時点での運動障害の進行を抑制したことが示された。ただし、消化器系の副作用を伴った。フランス・トゥールーズ大学病院のWassilios G. Meissner氏らLIXIPARK Study Groupによる検討結果で、NEJM誌2024年4月4日号で発表された。リキシセナチドは、パーキンソン病のマウスモデルで神経保護特性を示すことが報告されていた。今回の結果を踏まえて著者は、「より長期かつ大規模な試験により、パーキンソン病患者に対するリキシセナチドの有効性および安全性を確認することが必要である」とまとめている。リキシセナチドを1日1回皮下投与、1年後のMDS-UPDRSパートIIIスコア変化を評価　試験は、パーキンソン病患者の運動障害進行に対するリキシセナチドの有効性を評価するため、パーキンソン病診断後3年未満で、対症薬の服用量が安定しており、運動合併症のない患者を無作為に2群に割り付け、一方にはリキシセナチドを1日1回皮下投与（当初14日間は10μg/日、その後は20μg/日）、もう一方にはプラセボを、それぞれ12ヵ月投与し、2ヵ月休薬した。　主要エンドポイントは、運動障害疾患学会・改訂版パーキンソン病統一スケール（MDS-UPDRS）のパートIIIスコア（範囲：0～132点、スコアが高いほど運動障害が大きい）のベースラインからの変化量で、12ヵ月時点で試験薬服薬中の患者を対象に評価した。　副次エンドポイントは、6ヵ月、12ヵ月、14ヵ月時点のMDS-UPDRSのその他のサブスコアや、レボドパ換算投与量などだった。スコア変化の群間差は3.08ポイントで有意な差　試験登録のスクリーニングは2018年2月～2020年3月に行われ、新型コロナウイルス感染症の影響を受け、計156例（各群78例）が登録された時点で組み入れ中止となった。ベースラインの両群の人口統計学的および臨床的特性は類似しており、典型的な早期パーキンソン病の被験者像であった。平均年齢はリキシセナチド群59.5±8.1歳、プラセボ群59.9±8.4歳、男性被験者は同56％、62％、平均診断後期間は1.4±0.8年、1.4±0.7年で、MDS-UPDRSパートIIIスコアは両群とも約15点（14.8±7.3点、15.5±7.8点）だった。　12ヵ月時点で、MDS-UPDRSパートIIIスコアの変化量は、リキシセナチド群では－0.04ポイント（障害の改善を示す）、プラセボ群では3.04ポイント（障害の悪化を示す）だった（群間差：3.08、95％信頼区間[CI]：0.86～5.30、p＝0.007）。　2ヵ月の休薬期間後14ヵ月時点で、非服薬状態でのMDS-UPDRSパートIIIスコアの平均値は、リキシセナチド群17.7点（95％CI：15.7～19.7）、プラセボ群20.6（18.5～22.8）だった。　副次エンドポイントに関するその他の結果は、両群で大きな差は認められなかった。　リキシセナチド群の46％で悪心が、13％で嘔吐が報告された。

　ピロリ菌（ヘリコバクター・ピロリ）の除菌治療に成功するかどうかは、虫歯の有無と有意に関連しているとの研究結果が示された。朝日大学歯学部口腔感染医療学講座社会口腔保健学分野の岩井浩明講師、友藤孝明教授らによる研究であり、詳細は「Scientific Reports」に2月19日掲載された。　ピロリ菌は、胃炎、胃潰瘍、胃がんなどを引き起こす。胃がんの90％以上はピロリ菌が原因とされている。ピロリ菌の感染者は減少傾向であるものの、2017年時点で日本人の約3600万人が感染しており、年齢が上がるほど感染率は高まる。ピロリ菌の感染者には抗菌薬による除菌治療が行われるが、除菌は必ず成功するわけではない。除菌失敗の可能性としてピロリ菌の薬剤耐性が報告されているが、まだ不明な点も多く、さらなる研究が必要とされている。　著者らは過去の研究で、日本人におけるピロリ菌感染と虫歯との関連を報告している。今回の研究では、ピロリ菌の除菌失敗と、未治療の虫歯との関連について検討した。対象は、2019年4月から2021年3月に朝日大学病院でピロリ菌の除菌治療および歯科検診を受けた226人（男性150人、平均年齢52.7歳）。対象者には標準的な初回除菌治療として、7日間の3剤併用療法（ペニシリン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬、プロトンポンプ阻害薬）が行われ、1カ月後に除菌の成否が尿素呼気試験で判定された。　その結果、226人のうち除菌に失敗した人は38人（17％）だった。除菌に失敗した人は成功した人と比べて、歯磨きの回数が1日2回以上である人の割合が有意に低く、虫歯のある人の割合が有意に高かった。除菌に失敗した人と成功した人で、歯の詰め物や歯の欠損の有無について有意な差はなかった。　次に、多変量ロジスティック回帰を用いて、年齢、性別、歯磨きの回数による影響を調整して解析した結果、ピロリ菌の除菌失敗は、虫歯ありと有意に関連していた（虫歯なしと比較したオッズ比2.672、95％信頼区間1.093～6.531）。虫歯の本数別に検討したところ、除菌に失敗した人の割合は、虫歯が1本の人では24％（21人中5人）、2本の人では40％（5人中2人）、3本以上の人では67％（6人中4人）だった。虫歯の本数が増えるほど、除菌に失敗する人の割合が高まるという有意な傾向が認められた。　今回の研究で示された、ピロリ菌の除菌失敗と虫歯が有意に関連することの説明として著者らは、虫歯のある部位からもピロリ菌は検出されるが、この部位は血液循環が悪く、抗菌薬が浸透しにくいという可能性を挙げている。さらに、コロニーを形成した虫歯の細菌が「バイオフィルム」という膜を形成することで、ピロリ菌も抗菌薬から保護され、抗菌薬の効果が低下する可能性を指摘。一方、除菌の失敗と歯の詰め物との関連は見られなかったことから、「虫歯が発生しても、適切に治療すれば、除菌失敗のリスクを減らすことができる」と述べている。

C5阻害薬との併用で血管外溶血を抑制する経口PNH治療薬「ボイデヤ錠50mg」今回は、補体D因子阻害薬「ダニコパン（商品名：ボイデヤ錠50mg、製造販売元：アレクシオンファーマ）」を紹介します。本剤は、補体（C5）阻害薬と併用することで、発作性夜間ヘモグロビン尿症患者の輸血の必要性が軽減し、患者QOLや転帰が改善することが期待されています。＜効能・効果＞発作性夜間ヘモグロビン尿症の適応で、2024年1月18日に製造販売承認を取得しました。本剤は、補体（C5）阻害薬による適切な治療を行っても十分な効果が得られない場合に、補体（C5）阻害薬と併用して投与します。＜用法・用量＞通常、成人には、補体（C5）阻害薬との併用において、ダニコパンとして1回150mgを1日3回食後に経口投与します。効果不十分な場合には1回200mgまで増量することができます。なお、本剤を漸減せずに中止した場合は肝機能障害が現れる恐れがあるため、本剤の投与を中止する場合は最低6日間かけて、1回100mgを1日3回3日間、その後1回50mgを1日3回3日間投与してから中止します。＜安全性＞本剤により、髄膜炎または敗血症を発症し、急速に生命を脅かす、あるいは死亡に至る恐れがあるため、初期徴候（発熱、頭痛、項部硬直、羞明、精神状態の変化、痙攣、悪心・嘔吐、紫斑、点状出血など）の観察を十分に行う必要があります。また、肺炎球菌やインフルエンザ菌などの莢膜形成細菌による重篤な感染症（頻度不明）が現れることがあります。その他の主な副作用として、肝酵素上昇（ALT上昇、トランスアミナーゼ上昇など［5％以上］）などがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、発作性夜間ヘモグロビン尿症の治療に用いる薬です。補体（C5）阻害薬で効果が不十分な場合に、C5阻害薬と併用して投与されます。2.C5阻害薬の治療中に生じる血管外溶血を防ぎ、輸血の必要性を軽減します。3.投与中に発熱や悪寒、頭痛など感染症を疑う症状が現れた場合は、たとえ軽度であっても主治医に連絡し、直ちに診察を受けてください。4.肝機能検査値異常が起きることがあるので、定期的に肝機能検査を受けてください。＜ここがポイント！＞発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は血管内溶血およびヘモグロビン尿を特徴とする造血幹細胞疾患です。治療には、補体（C5）阻害薬であるエクリズマブやラブリズマブが用いられ、終末補体経路を持続的に阻害することで血管内溶血を効果的に防ぐことができます。しかし、一部の患者では、終末補体経路の活性化を阻害することで、補体（C3）フラグメントがPNH赤血球の膜上に蓄積して血管外溶血が顕在化し、頻回の輸血が必要になることがあります。そのため、2023年9月よりC3とC3bをターゲットとしたペグセタコプランが臨床使用されていますが、ペグセタコプランで効果が不十分の場合はより重篤なブレイクスルー溶血が懸念されます。ダニコパンは、補体D因子のセリンプロテアーゼ活性を阻害し、補体第二経路の活性化を阻害することでC3フラグメント沈着を阻止します。したがって、血管内溶血を抑制するC5阻害薬とダニコパンを併用することで、血管外溶血も抑制することが期待されます。ダニコパンは生命予後に影響を及ぼす血管内溶血を抑制する、C5阻害薬と併用可能な唯一の経口PNH治療薬です。ラブリズマブまたはエクリズマブが投与されていて血管外溶血が認められるPNH患者を対象とした国際共同第III相試験（ALPHA試験：ALXN2040-PNH-301試験）において、主要評価項目である投与12週時点のヘモグロビン濃度のベースラインからの変化量の最小二乗平均値（標準誤差）は、ダニコパン群で2.940（0.2107）g/dL、プラセボ群で0.496（0.3128）g/dLであり、ダニコパンの優越性が示されました（p＜0.0001）。また、副次評価項目である輸血回避できた患者の割合（投与開始から12週間）は、ダニコパン群83.3％、プラセボ群38.1％で、有意な差が認められました（p＝0.0004）。

問診を極める Teaching point（1）腎盂腎炎は腹痛・嘔吐などの消化器症状を呈することがある（2）高齢者の腎盂腎炎では食思不振・倦怠感など、非特異的な症状で来院することがある（3）腎盂腎炎と診断するにはほかの感染症の可能性についても考慮しなければならないはじめに腎盂腎炎の診断は非常に難しい。とくに典型的な症状が出現しやすい若い女性に比べて、高齢者の腎盂腎炎の診断は細菌尿・膿尿の評価や身体所見の乏しさに加え、非典型的な症状で来院することも多く、診断に難渋することも多いと思われる。今回は腎盂腎炎の診断基準について再度確認し、主に若年女性と高齢者に生じる腎盂腎炎の患者層における問診のポイントについて説明する。そして、腎盂腎炎に間違えられやすい、除外するべき疾患について提示する。1.一般的な診断基準腎盂腎炎に明確な診断基準はない。しかし、一般的に「膿尿もしくは細菌尿」に加え「側腹部の痛みもしくは圧痛」を伴う患者を腎盂腎炎の可能性が高いと判断することについては、コンセンサスが得られていると思われる。一方、実臨床では発熱で来院した患者に側腹部の痛みや圧痛（CVA叩打痛など）がなくても、精査のうえその他の熱源がわからず、尿路感染症として治療している症例も多いのではないだろうか。CVA叩打痛は膀胱炎や尿道炎を含む非閉塞性の尿路感染症の診断において、陽性尤度比1.7、陰性尤度比0.9と報告されている1）。診断の一助になるが、CVA叩打痛がないことで腎盂腎炎の否定はできない。また、「発熱」についてもすべての症例でみられるわけではなく2）、発熱がないからといって腎盂腎炎の除外ができないことは注意が必要である。2.問診のポイント発熱・側腹部痛の典型的な症状を呈している場合に腎盂腎炎を疑うことは簡単であるが、診断に悩むのは側腹部痛がないときである。腎盂腎炎は腹痛・嘔気・嘔吐のような消化器症状を示すことはよく知られており、消化器症状を診察した際に腎盂腎炎を鑑別にあげることは重要である。悪寒・戦慄は一時的に生じ、来院時は収まっていることも多いため、必ずさかのぼって聴取する。女性において、排尿時痛や頻尿、尿意切迫感は腎盂腎炎のうち83％でみられたという報告があり、腎盂腎炎の診断の参考所見になり得る3）。しかし、これのみでは膀胱炎や、腟炎・子宮頸管炎などの女性器感染症と区別ができない。腟のそう痒感や帯下の悪臭は女性器感染症らしさを高める症状であり、こういった症状がない場合には尿路感染症らしさが高くなる4）。膀胱炎のリスクファクターは腎盂腎炎のリスクファクターになり得るため、性活動歴や新しいセックスパートナーの有無、膀胱炎の既往などをクローズドに問診する。高齢患者においては腎盂腎炎に限らず感染症全般にいえることであるが、いつもより元気がない、なんとなくいつもと違う、食欲低下などの非特異的な症状で感染症を生じていることがある。むしろ、救急外来を受診した高齢者においては複雑性尿路感染症の患者ははっきりしない症状がある、尿路症状を欠くといった非典型症状を呈した症例の方が多かったという文献もあり5）、高齢者の体調不良では常に腎盂腎炎を頭に浮かべることが重要である。非特異的な症状で敗血症を疑うポイントとして筆者が重要と考えているのがバイタル、とくに呼吸数である。よくわからない症状で来院した高齢者こそバイタルの変化に敏感になり、少々閾値を低くしても感染症の検索を行うことが重要と筆者は考えている。3.除外すべき疾患腎盂腎炎の診断において重要な点は、ほかの疾患の除外である。高齢者の場合や膀胱留置カテーテルなどの異物がある場合は無症候性細菌尿を示すことも多く、細菌尿もしくは膿尿＋発熱で安易に腎盂腎炎と診断してはいけない。発熱・側腹部痛の症状で来院し得る胆嚢炎や胆肝炎、肝膿瘍などの肝胆道系感染症については確実に除外が必要である。そのほかにも虫垂炎、憩室炎や骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease：PID）、化膿性脊椎炎などは鑑別診断になり得る6）。また、尿検査で異常があっても側腹部痛の症状がない場合、男性では前立腺炎も重要な鑑別になる。炎症性疾患でなくても尿管結石や大動脈瘤切迫破裂などは側腹部痛をきたすため、病歴や既往などで疑わしい場合は画像検査を行う必要がある。筆者は発熱・側腹部痛で受診し、細菌尿・膿尿を呈していた高齢者が画像検査の結果、感染性大動脈瘤の切迫破裂と判明し、高次医療機関に転院搬送した症例を経験したことがあり、腎盂腎炎の診断の難しさを改めて実感した。1）Bent S, et al. JAMA. 2002;287:2701-2710.2）Herness J, et al. Am Fam Physician. 2020;102:173-180.3）Scholes D, et al. Ann Intern Med. 2005;142:20-27.4）Fihn SD. N Engl J Med. 2003;349:259-266.5）Limpawattana P, et al. Arch Gerontol Geriatr. 2016;62:97-102.6）Johnson JR、Russo TA. N Engl J Med. 2018;378:48-59.

＜先週の動き＞1.2025年、かかりつけ医機能報告制度スタートに向けて検討／厚労省2.新型コロナ治療薬ラゲブリオ、7月から8.2％薬価引き下げ／厚労省3.マイナ保険証利用促進に向けた集中取り組み月間開始／厚労省4.少子高齢化が進行、65歳以上の人口が初めて2,000万人を超える／総務省5.子供の入院時、4割の医療機関が家族付き添いを要請／こども家庭庁6.画像診断の報告書確認が遅れ、患者が死亡／名古屋大学1．2025年、かかりつけ医機能報告制度スタートに向けて検討／厚労省厚生労働省は、4月12日に「かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」を開催、2025年4月に施行予定の「かかりつけ医機能報告制度」に向けて、医療機関からの報告要件を議論した。この制度は、医療機関がどのようなかかりつけ医機能を有しているかを患者に対して明らかにし、患者の医療機関選択をサポートする目的で実施される。さらに地域医療の提供体制を強化するため、地域全体で機能を補完する形の協力体制を確立することも求められている。分科会では、医療機関に要求される報告内容として、通常の診療時間外の対応、入退院時の支援、在宅医療の提供、介護との連携などが提案されている。また、地域における医療ニーズに応じたかかりつけ医機能の確保と、それに必要な医師の教育や研修の充実が議論された。報告の具体案は、2024年5月の会合で示される予定であり、病院や診療所がどのように機能しているかの透明性を高めることが期待されている。報告制度は、地域ごとの医療の質の向上に寄与し、患者が自分の症状に最適な医療機関を選べるようにすることを目指している。参考1）第4回 かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会 資料（厚労省）2）「かかりつけ医機能」報告、厚労省が論点示す 報告内容など、5月中に具体案（CB news）3）かかりつけ医機能報告制度、「患者の医療機関選択」支援を重視？「地域での医療提供体制改革」論議を重視？－かかりつけ医機能分科会（Gem Med）2．新型コロナ治療薬ラゲブリオ、7月から8.2％薬価引き下げ／厚労省厚生労働省は、新型コロナウイルス感染症治療薬ラゲブリオ（一般名：モルヌピラビル）の薬価を7月1日から8.2％引き下げると発表した。この薬価改定は、中央社会保険医療協議会（中医協）において承認された費用対効果評価結果に基づいて行われるもの。モルヌピラビルは現在、1回の治療費が9万4,312円で、7月からの新薬価は8万6,596円となる。この薬はとくに重症化リスクが高い成人患者向けに使用され、治療の有効性とコストのバランスが評価された。分析では、ラゲブリオを使用した患者群と抗ウイルス薬を使用しない患者群との間で入院や死亡リスクに有意な差はみられなかった一方で、治療費の増加が確認されたため薬価の調整が必要と判断された。同様の評価が他の薬にも適用され、一例として慢性腎臓病治療薬ケレンディア（同：フィネレノン）は2.7％の薬価引き下げとなった。これらの薬価調整は、医療機関の在庫への影響を考慮し、新薬価の適用開始日が設定されている。中医協は、この決定を通じて、医療の費用効率の向上と患者への負担軽減を図ることを目指している。参考1）医薬品・医療機器等の費用対効果評価案について（厚労省）2）コロナ飲み薬 7月から薬価引き下げ 厚労省、費用対効果を分析（朝日新聞）3）中医協総会 ケレンディアは2.7％、ラゲブリオは8.2％薬価引下げ了承 費用対効果評価で 7月1日適用（ミクスオンライン）4）ラゲブリオ薬価8.2％引き下げ、7月から ケレンディアはマイナス2.7％（CB news）3．マイナ保険証利用促進に向けた集中取り組み月間開始／厚労省厚生労働省は、4月10日に社会保障審議会医療保険部会を開催した。現行、紙の健康保険証は、2024年12月2日に廃止される一方、利用が伸び悩んでいるマイナ保険証の利用促進強化を進めることを決定した。厚生労働省によれば、2023年3月のマイナ保険証利用率は5.47％と低迷しており、これを改善するために2024年5月～7月までを「マイナ保険証利用促進集中取組月間」と定め、積極的な推進活動を行う。経済団体、医療団体、保険者などが連携する健康寿命延伸と医療費適正化の支援活動を行う「日本健康会議」は、4月25日に東京都で医療DX推進フォーラム「使ってイイナ！マイナ保険証」を開催する。このイベントはオンラインでも中継され、武見 敬三厚生労働省大臣を含む3閣僚が参加し、利用促進宣言を行う予定。具体的な施策として、医療機関や薬局でマイナ保険証の利用者数を増やした場合、最大20万円の一時金が支給されることになった。支給の条件には、患者への声掛けやチラシの配布などが条件となっているさらに、厚労省は広範なメディアを利用した広報活動を展開し、医療機関のデジタル化推進体制整備に対しても支援を行う。また、新たに設けられた一時金は、医療機関が2023年10月以降に利用率向上を達成した場合に支給される。一方、この政策には批判もあり、公的資金を使用してのキャンペーンに対する疑問の声が上がっている。とくに金銭的インセンティブを用いた利用促進策が適切かどうかが議論の的となっている。しかし、厚労省はマイナ保険証が医療の質を向上させる重要なツールであるとし、その普及に向けた努力を続けるとしている。参考1）医療DX推進フォーラム「使ってイイナ！マイナ保険証」開催のお知らせ（日本健康会議）2）マイナ利用増、支援金 厚労省、医療機関に最大20万円（毎日新聞）3）「マイナンバーカードによる受診」実績等もとに、最大で病院20万円、クリニック10万円の一時金を今夏支給－社保審・医療保険部会（Gem Med）4）マイナ促進、6-11月の支援金を「一時金」に見直し 医療DX推進加算の新設に伴い（CB news）5）マイナ保険証利用促進宣言へ、日本健康会議 25日の医療DXフォーラムで、3閣僚出席（同）4．少子高齢化が進行、65歳以上の人口が初めて2,000万人を超える／総務省総務省は、4月12日に2023年のわが国の人口が前年比59万5,000人減少し、総人口は1億2,435万2,000人になったと発表した。わが国の人口減少は、13年連続で減少率は1950年以降で2番目に大きい。とくに、65歳以上の高齢者人口は2,007万8,000人増加し、全人口の約16.1％を占める。これは、少子高齢化の進行を示し、生産年齢人口（15～64歳）は1995年をピークに減少が続き、全体の約59.5％となった。厚生労働省の国立社会保障・人口問題研究所の推計によれば、2033年には世帯の平均人数が初めて2人を割り、1.99人になると予測されている。2050年までに、わが国の5,261万の全世帯のうち44.3％が1人暮らしの独居世帯となり、高齢者が半数近くを占める見込み。さらに未婚率の高い高齢者の割合も急増し、未婚の男性高齢者は約60％、女性は約30％に上るとされている。この人口動態の変化は、社会保障制度、とくに年金制度に大きな影響を与えており、労働力人口の減少と高齢者人口の増加により、年金財政の悪化が進行し、将来的な制度改革が急務となっている。さらに、外国人労働者の増加が新たな労働力として注目されている一方で、わが国の社会保障制度の持続可能性の確保が重要な課題となっている。参考1）人口推計（2023年）ー全国：年齢（各歳）、男女別人口・都道府県：年齢（5歳階級）、男女別人口ー（総務省）2）『日本の世帯数の将来推計（全国推計）』［2024年推計］（国立社会保障・人口問題研究所）3）日本人人口、減少幅最大の83万人 外国人が労働力補う（日経新聞）4）平均世帯人数、初の2人割れへ＝22年に、厚労省研究所推計－未婚化で単独高齢者増加（時事通信）5）23年総人口、13年連続減 59万人少ない1億2,435万人（日経新聞）6）2023年の日本の総人口 前年より60万人近く減少と推計 総務省（NHK）5．子供の入院時、4割の医療機関が家族付き添いを要請／こども家庭庁こども家庭庁によると、子供が入院する際、44％の医療機関が家族の付き添いを要請していることが明らかになった。付き添い入院は、原則任意であり、看護師が主にケアを担当することが一般的だが、小児の入院の際は家族が協力を求められるケースが多いとされていた。同庁が実施した調査結果によれば、付き添いが難しいと感じた家族が入院を見送ったり、他院への転院を考えたりする例が36％に上った。多くの医療機関は、とくに小さな子供の場合に付き添いを求める際に、家族の付き添いは子供の不安を和らげる効果もあるためと回答している。しかし、付き添い中の家族が直面する困難も多く、適切な寝具の提供がないためソファで寝るケースや、食事の調達が問題となることもある。実際、寝具の貸与が行われていない病院は15％に上り、食事は主にコンビニでの購入となっている。今回の調査結果を受け、同庁は医療機関に対して、保育士の配置など家族を支援する体制整備を促している。今後、付き添い入院の環境改善に向けた対策が、さらに進むことが期待される。参考1）令和5年度子ども子育て支援推進調査研究事業「入院中のこどもへの家族等の付添いに関する病院実態調査」の報告書及び事例集について（こども庁）2）子供入院時の家族付き添いは「病院が要請」44％、ソファで寝るケースも こども庁調査（産経新聞）3）子どもへの「付き添い入院」医療機関の4割要請…こども家庭庁調査、保育士らの手厚い配置促す（読売新聞）4）こどもの入院で家族の付き添い4割、転院調整も 全国医療機関調査（朝日新聞）6．画像診断の報告書確認が遅れ、患者が死亡／名古屋大学名古屋大学医学部附属病院は、画像診断の報告書の見落としによって肺がん診断が遅れ、患者が死亡する事例が発生したことを4月11日に公表した。報告書によると2016年3月、80代男性患者が腹痛を訴え胸腹部のCT検査を受けた。放射線科医は、肺に異常陰影を認めたため、肺がんの除外目的で追加検査を推奨した。しかし、泌尿器科の主治医はこの報告書を十分に熟読せず、放置したため、患者はその後、無治療で過ごし、2019年7月に肺がんと診断された。肺がんの発見が遅れたために患者の病状は進行し、手術不可能な状態となり、患者は2022年3月に肺がんおよび転移による腫瘍死によって死亡した。名古屋大学の安全推進委員会によって設置された「事例調査委員会」によってこの事例が調査され、2024年3月に調査報告書が取りまとめられた。報告書によると、肺がんの診断が適切に行われていれば、肺がんは初期段階で発見され、根治可能であった可能性が高いとされている。事例調査委員会の報告を踏まえ、病院は遺族に対して説明と謝罪を行い、賠償を行った。さらに、放射線科の報告書に対する対応の見落としを防ぐための再発防止策を強化することを発表した。この事例から、画像診断レポートの確実な読解と対応の重要性が再確認され、放射線科医からの報告に対する適切な臨床的フォローアップの必要性が浮き彫りとなった。また、患者とのコミュニケーションの改善と、医療チーム内の情報共有の徹底が求められている。参考1）画像診断レポートに記載された所見に対応せず、肺癌が進行し死亡した事例について（名大）2）肺がん疑い見落とし治療2年以上遅れるミス、病状悪化し80代男性死亡…名古屋大病院が遺族に謝罪（読売新聞）3）名大病院で医療ミス、医師がCT結果見落とす 肺がん進み男性死亡（朝日新聞）